ДО
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА
ИАЛ

                                                            У В Е Д О М Л Е Н И Е

           по чл. 212а от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина 
(попълва се от лица, регистрирани като търговски посредници по смисъла на Търговския закон на Република България, които искат да се регистрират като посредници в областта на лекарствените продукти на територията на Република България)

от:
(име, презиме, фамилия)

управител/представляващ: 

__________________________________________________________________________________________
                                                                (наименование на юридическото лице)

Със седалище и адрес на управление:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данни за контакт:
1. Адрес за кореспонденция:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Телефон:
________________________________
________________________________

_______________________________________________________________________

Прилагам следните документи:
/При промяна на обстоятелствата, се прилагат само свързаните с промяната документи/.
 	Данни за Eдинния идентификационен код;
 	Документ за платена такса в размер, определен в тарифата по чл. 21, ал. 2 от ЗЛПХМ.