Приложение № 1 към чл. 9, ал. 1, т. 1

Чрез
Директора на
Регионална здравна
инспекция ....................
 
До
Изпълнителния директор на
Изпълнителната агенция по лекарствата

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
от ...................................................................................................................................................................
(наименование на заявителя)
Адрес на управление:
гр./с. ......................................................................................, пощенски код ...........................................,
община ........................................................................................................................................................,
ул./бул. ............................................................................................................................. № .....................,
ЕИК: .............................................................................................................................................................
 
Г-н/г-жо Изпълнителен директор,
Моля на основание чл. 10, ал. 1 от Наредба № 4 от 2018 г. за условията и реда за унищожаването, преработването или използването за други цели на лекарствените продукти да бъде издадена заповед за унищожаване на следните лекарствени продукти:
Наименование	
Лекарствена форма	
Производител	
Партида	
Количество	
Цена	
Обща стойност	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 
поради: .........................................................................................................................................................
(причина)
Обща стойност: ...........................................................................................................................................
 
Прилагам и следните документи:
1. заповед за извършване на бракуване на лекарствените продукти, указваща и лицата, отговорни за организиране на бракуването;
2. договор за унищожаване на лекарствените продукти с лице, притежаващо документ по чл. 35, ал. 1 от Закона за управление на отпадъците;
3. документ за платена държавна такса по чл. 29 от Тарифата за таксите, които се събират от органите на държавния здравен контрол и националните центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето;
4. ....................................................................................................................................................................
(други допълнителни документи за унищожаването, изискани от ИАЛ: сертификати, удостоверение за внос, писма за волята на дарителя, протоколи за клинични изпитвания и др.).
 
Дата: ...............                                                                                             С уважение: ...........................
                                                                                                                                            (подпис и печат)