ЗА ГРАЖДАНИТЕ

ЗА ФИРМИТЕ

ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ СПЕЦИАЛИСТИ

ФОРМУЛЯР ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ ОТ НЕМЕДИЦИНСКИ ЛИЦА

Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на територията на Р. България. Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация, както и да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни. Изпълнителната агенция по лекарствата е регистрирана като администратор на лични данни. Удостоверение №0026870.

Моля, обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване, за да бъде прието съобщението Ви за валидно. Въпреки това ние Ви молим да попълните колкото е възможно повече данни, защото това е важно за оценката на съобщението Ви.

(*) Задължително поле!

Данни за съобщителя

Моля, посочете като какъв попълвате тази форма.
Моля, попълнете Вашето име и фамилия.
Моля, въведете действителен телефонен номер.
Нвалиден и-мейл адрес.

Данни за пациента

Моля, въведете инициалите на пациента!
Въведете възрастта на пациента (само цифри).
Укажете пола на пациента.
Въведете теглото на пациента в кг.
Въведете ръста на пациента в см (само цифри).

Данни за подозираното лекарство

Моля, въведете търговското наименование на подозрителния лекарствен продукт.
Invalid Input
Invalid Input

Данни за подозираната нежелана лекарствена реакция

Опишете кратко нежеланите лекарствени реакции.
Invalid Input
Invalid Input
Невалидни символи! Моля, въведете отново! Ако не ги разчитате добре, генерирайте отново с помощта на бутона .
Copyright © 2016 Bulgarian Drug Agency.
All Rights Reserved.